진료과목
| 신청자 | 구분 | 비고 | |
|---|---|---|---|
| 환자 | 본인 | 본인 신분증(제시) | |
| 친족 | [배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속,형제·자매(환자의 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우에 한정)] | 1. 신청자의 신분증 또는 사본(사진 有) | |
| 2. 친족관계증명서(가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을 확인 할 수 있는 서류/ 환자 또는 신청인 기준으로 발급 | *만 17세 미만 제외 | ||
| 3. 환자가 자필 서명한 동의서- 환자의 신분증 사본(사진 有) | *법정서식 *만 14세 미만 법정 대리인 작성 |
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| 지정 대리인 |
친족 외의 대리인 환자가 지정하는 방계가족 또는 제3자 -방계 가족의 구성: 형제, 자매, 며느리, 사위 |
1. 신청자의 신분증(제시) | |
| 2. 환자의 신분증 사본 | *만 17세 미만 제외 | ||
| 3. 환자의 동의서(자필서명) | |||
| 4. 환자의 위임장(자필서명) | |||
